【案例基本信息】
投保險種：平安福18
理賠險種：平安福重疾18
賠付時間：2024年12月11日
賠付金額：30.4萬元
【案例回放】
2024年3月，N先生突然遭遇腦出血，陷入意識不清和昏迷狀態(tài)。這一突發(fā)事件不僅給他的生活帶來了巨大改變，也考驗著他與家人對于未來不確定性的應(yīng)對能力。幸運的是，N先生早在幾年前就選擇了平安福作為自己的重疾險保障方案，并且在投保后的前兩年積極參與了相關(guān)活動，這使得他在發(fā)生重大疾病或輕癥時可以獲得額外10%的賠付。
N先生的病情危重，必須立即接受醫(yī)療救治。首次住院期間，醫(yī)生為了減輕顱內(nèi)壓力，為他進行了顱骨鉆孔手術(shù)。術(shù)后，N先生的情況逐漸穩(wěn)定下來，但腦中風(fēng)后遺癥卻成了他康復(fù)道路上的一道難關(guān)。根據(jù)保險合同的規(guī)定，申請腦中風(fēng)后遺癥作為重大疾病理賠的前提是，在腦中風(fēng)滿180天后評估患者的身體后遺癥情況，以確定是否符合重疾的標準。
主動為客戶尋找更多賠付理由
當N先生提交理賠申請后，公司啟動了詳細的資料審核流程，本次提交的病歷資料已可確定符合重大疾病。但審核過程中，理賠人員注意到一個關(guān)鍵點：N先生首次住院時進行的顱骨鉆孔手術(shù)同樣符合輕度重疾責(zé)任。根據(jù)合同約定，如果在發(fā)生重大疾病之前有輕度重疾的賠付，則可以額外獲得基本保險金額20%的重疾保險金賠付。
本著對客戶負責(zé)的態(tài)度，公司第一時間聯(lián)系了N先生，向他解釋了這一發(fā)現(xiàn)，并告知將按照合同規(guī)定先賠付輕度重疾責(zé)任，隨后再進行重疾責(zé)任的賠付。這樣的處理方式不僅體現(xiàn)了公司對條款的嚴謹解讀，更彰顯了其“為客戶尋找理賠的理由”的服務(wù)理念。最終，N先生首先獲得了輕度重疾保險金4.4萬元（20萬*22%，包括因參與相關(guān)活動而獲得的額外10%賠付），接著又得到了26萬元的重大疾病保險金（20萬+20萬*10%+20萬*20%，因為之前發(fā)生了輕度重疾）。
客戶的高度認可
面對如此意外而又豐厚的理賠結(jié)果，N先生感到非常驚喜。原本以為只能得到22萬元的賠付，沒想到通過保險公司的嚴格審核和積極尋找賠付理由，自己竟然多獲得了8.4萬元的賠償。這次經(jīng)歷改變了他對保險理賠的看法——從擔心保險公司會利用條款找不賠的理由，到體驗到了真正的“摳字眼”是為了找到更多的賠付依據(jù)，讓被保險人受益。N先生表示，這次理賠讓他看到了保險公司的專業(yè)性和真誠態(tài)度，也為其他投保人樹立了一個正面的典范。
N先生的經(jīng)歷，不僅是平安福產(chǎn)品優(yōu)勢的具體體現(xiàn)，也是保險行業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平的一個縮影。它證明了保險不僅僅是一份合同，更是人們生活中不可或缺的安全網(wǎng)；同時，優(yōu)秀的理賠服務(wù)能夠顯著提升客戶對公司乃至整個行業(yè)的認知和信任。
溫馨提示：本內(nèi)容僅做案例展示，具體理賠責(zé)任以客戶持有自身保單的保險條款為準。文中提及的“平安線上家庭醫(yī)生”，由客戶自愿領(lǐng)取，領(lǐng)取后由“平安健康”提供健康咨詢服務(wù)，更有助于客戶疾病預(yù)防、疾病康復(fù)等。
來源:平安人壽山東分公司
編輯:張永超 劉德增
一審:賈春毅
二審:孫瑞永
三審:王桂林
